Analýza neplánovaných otěhotnění při používání PPR – možné příčiny neplánovaných početí při snaze o praktikování přirozeného plánování rodičovství 

Abstrakt:

Cíl práce: prezentace možných příčin neplánovaných těhotenství při používání tzv. přirozeného plánování rodičovství

Typ studie: retrospektivní analýza kazuistik

Vlastní pozorování: V roce 2016 jsme v Centru naděje a pomoci realizovali studii neplánovaných otěhotnění při používání přirozeného plánování rodičovství (PPR). Bylo osloveno několik stovek tzv. poradců PPR vyškolených jak přes Centrum naděje a pomoci, tak přes Ligu pár páru a několik stovek dalších zdravotníků, informace byly zveřejněny na webu a facebooku. 

Navzdory několika stovkám oslovených respondentů.bylo k dispozici pouze 7 prokazatelných neplánovaných otěhotnění

Závěr: Přestože vysoce spolehlivá tzv.symptotermální metoda je v materiálech CENAP zpřístupněna již více než 20 let, stále jsou mezi „praktikujícími PPR“ rozšířeny buď zcela nespolehlivé metody, založené na statistickém výpočtu dle kalendáře a dále různé modifikace STM, vycházející z mylných informací nebo špatně pochopených pravidel, následně vedoucí k původně neplánovaným otěhotněním. Důraz na správnou osvětu správně vyškolenými poradci je nezbytný. Určitou pomocí v dané situaci by mohla být Aliance poradců PPR.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Vlastní práce:

Úvod:

Přirozené plánování rodičovství (PPR) je dle Světové zdravotnické organizace (WHO) uznávaným způsobem regulace početí. Tzv. „přirozené metody“ jsou založené na stanovení plodných a neplodných dnů na základě sledování přirozeně se vyskytujících příznaků a z tohoto odvozených sledovatelných a hodnotitelných ukazatelů.

V souladu s definicí PPR pokud se tato metoda využívá za účelem vyhnutí se početí, v plodném období není pohlavní styk – je tedy respektováno plodné období. [13]

Metod PPR existuje celá škála. Z principu se člení podle toho, který sledovaný ukazatel je hodnocený. Existují metody, které jsou zaměřeny na hodnocení jen jednoho příznaku, a metody, kde je sledováno příznaků více a jejich zhodnocení pak umožňuje přesnější vymezení hranice plodných dnů. Metoda založená na sledování a hodnocení změn kvality cervikálního hlenu a bazální tělesné teploty se označuje jako symptotermální metoda. [8] [13]

Z těchto metod je v současné době metoda vypracovaná v Německu, tzv. Sensiplan nejen nejspolehlivější, ale i nejlépe akceptovatelná, dobře pochopitelná, s jednoznačnými pravidly. [1] [2] [3]

V České republice jsou k dispozici materiály pro veřejnost vypracované pod vedením MUDr. Ludmily Lázničkové [5] [6] [7]

Navzdory výzkumům a vývoji je za tzv. přirozené metody stále považováno a využíváno vypočítávání plodných a neplodných dnů – tzv. kalendářní metoda z 30.let 20. století. [13]

​

Soubor a metodika:

Během měsíců května a června roku 2016 jsme s prosbou o zaslání informací o případných neplánovaných otěhotněních při používání některé z metod PPR obeslali 220 instruktorů PPR, 350 absolventů kurzu STM PPR, 400 porodních asistentek a 180 lékařů či dalších odborných spolupracovníků CENAP. Kromě toho byla výzva k zapojení se do výzkumu přítomna na webových stránkách a facebooku CENAP a na portálu www.signaly.cz. Navzdory rozsáhlé propagaci byly za celou dobu dodány podklady pouze k 9 původně neplánovaným otěhotněním. Z toho 2 dodané podklady byly ze studie vyřazeny z důvodu nedoplnění potřebných informací tykajících se menstruačních cyklů, způsobu stanovení plodného a neplodného období a nedodání informací k těhotenství.

Informace k jednotlivým kazuistikám

 

Klientka č. 003967 (otěhotnění A)

Vymezení plodných dnů na základě „kalendářní metody“. Styky měli nejpozději do 7. dne cyklu (DC) a pak od 20. dne. Dle ultrazvukového vyšetření nález odpovídá, že k početí došlo po 20. DC.

 

Klientka č.  003967 (otěhotnění B)

Manželé se rozhodují „zpřesnit“ informace o tom, zda již došlo k ovulaci a zda jsou tedy v neplodném období, pomoci tzv. LH testů (ovulačních testů).

LH test byl dle informací klientky pozitivní 20. DC. Početí podle ultrazvuku odpovídalo 25. DC. 

 

Klientka č. 025535

klientka kojila, byla přesvědčená o snížené plodnosti. „Pro jistotu“ neměli styky v cyklech v období  mezi 10.-19. DC. Dle ultrazvuku k početí došlo 20. DC.

 

Klientka č. 027375

Spoléhaní na výskyt „neplodného“ hlenu 7. DC ve třetím cyklu po porodu,  kdy dosud byly v předchozích cyklech první den vzestupu BTT 26. DC, ve druhém sledovaném cyklu 16. DC.

V tomto cyklu byl  vrchol hlenu v tomto cyklu byl 14. DC. a první den vzestupu BTT 15. DC. Plodné období na základě STM  byl v tomto cyklu od 6. DC do 17. DC večer.

 

Klientka č. 027510

Nerespektování pravidla mínus 8, a současně spoléhání na poslední „suchý“ den. K otěhotnění došlo v cyklu číslo 16.

Dosud byly první dny vzestupu BTT převážně po 20. dni cyklu, nicméně v cyklu č.12 došlo k prvnímu dni vzestupu BTT 10. DC. Navíc se spoléhali na to, že žena nevnímala hlenový příznak do 11. DC včetně. Dále není zapsán hlenový příznak 13. den cyklu. K prvnímu dni vzestupu BTT došlo 14. DC., vrchol hlenu 16. den cyklu.

Plodné období tedy dle metodiky začalo 3. den cyklu a trvalo do 19. dne cyklu večer.

Pohlavní styky byly podle sdělených informací v 10. den cyklu a pak v některý ze dnů 11 - 13. DC.

 

Klientka č. 007795

Jednalo se o 4. cyklus po návratu cyklické plodnosti po porodu. I v cyklech před početím byly vzestupy BTT až po 20. DC, proto se také manželé spoléhali na to, že prvních 12 dnů je v cyklu neplodných, nerespektováno pravidlo prvních 5 dnů za kontroly pravidlem mínus 8. V cyklu č. 4 měli pohlavní styky 8., 9. a 12. DC. V daném cyklu došlo již 13. DC k prvnímu dni vzestupu BTT.

Při kontrole předchozího cyklu bylo zjištěno, že v prvním cyklu byl první den vzestupu BTT 21. DC, ve 2. cyklu 35. DC. Cyklus č. 3 trval 25 dnů, ale krvácení, které začalo 24. 3., nebylo menstruační krvácení, nepředcházel mu potvrzený vzestup BTT. Dle pravidel STM se tedy nemohlo stanovit neplodné období na začátku cyklu, styky byly v plodném období.

 

Klientka č. 000174

Jednalo se o 56. cyklus dle STM. V záznamu nebyly původně zapsané žádné okolnosti, dle záznamu se jevil vrchol hlenu 19. DC, první den vzestupu BTT 28. DC.

Zpětně připouštěla, že v době od 21. DC do 32. DC žena prožívala poměrně velký stres spojený s výrazným ponocováním, především v období 28. - 30. DC. To ale v tabulce nejprve nebylo vůbec uvedeno, až při pozdější diskusi žena na toto období vzpomínala jako na velice náročné období. Zvažujeme, že ponocování a stres mohly ovlivnit naměřenou hodnotu BTT. K dalším známkám vzestupu BTT došlo 41. DC. Hlen si v dané době již žena nesledovala.  Dle hodnot HCG nález odpovídal početí po 40. DC.

Žena pak po porodu měla nasazenu hormonální antikoncepci.

 

Klientka č. 023182

K otěhotnění došlo v 15. cyklu sledovaném podle STM, pro vyhodnocení neplodného období na začátku cyklu používala žena pravidlo minus 8 (za kontroly hlenového příznaku). V předchozích 12 cyklech byl nejdřívější první den vzestup BTT 19. DC. V cyklu č. 15 ale došlo k dřívějšímu vzestupu BTT, konkrétně v 17. DC. Poslední pohlavní styk v neplodném období na začátku cyklu byl 11. DC, kdy též byl pocit sucha, pak první styk v neplodném období po ovulaci byl 22. DC

Dle ultrazvuku odpovídá termín početí 17. DC.

 

Výsledky:

Jak ukazuje i tento malý soubor, k původně neplánovaným početím nedochází příliš často – pouze 7 prokazatelných neplánovaných otěhotnění navzdory několika stovkám oslovených respondentů.

Výstupy ze studie potvrdily:

1. K neplánovaným otěhotněním dochází při nesledování a nerespektování přirozeně se vyskytujících ukazatelů, tedy na základě tzv. kalendářních předpokladů. (předpoklad, že po 20. dni cyklu musí být již neplodné období, se často potvrzuje jako mylný, vedoucí k neplánovanému početí, a to i při dosud „pravidelných“ cyklech).

2. Další příčinou původně neplánovaných otěhotnění může být nerozlišení spolehlivosti různých metod PPR, nesprávné sledování a chybné vyhodnocení možných ukazatelů plodnosti, nerozlišení jednotlivých druhů symptotermální metody (STM PPR), které mají různou spolehlivost.

3. Jako nespolehlivé se ukázalo spoléhání se na tzv. ovulační testy. [12]

4. Ve shodě s německými studiemi se potvrdilo kladení důrazu na využití pravidla mínus 8 či kontroly pravidlem mínus 8, a to za správně stanoveného prvního dne vzestupu BTT. Kontrola hlenovým příznakem je neméně důležitá. Pro vedení záznamů musí být správně vypracované Záznamové tabulky.

​

Diskuse:

Z daných výsledků konkrétně vyplývá, že z hlediska praktikování PPR pro zajištění spolehlivosti:

• nelze se pro správné stanovení pravidel spoléhat na tzv. „poslední suchý den“, (jak vyučuje LPP). [4] [9]

• nelze se spoléhat na pravidla metod, která nenabízejí kontrolu „pravidlem mínus 8“ ihned od 2. sledovaného cyklu (tedy i LPP či publikace dr. Šipra). [4] [9] [11]

• nelze mít různé přístupy k vyhodnocení prvního dne vzestupu bazálních teplot, (jak vyučuje LPP), ale je potřebné respektovat jako určující, že první den vzestupu je první vyšší měření oproti 6 nižším platným měření, které tomuto vyššímu měření předchází s tím, že tento vzestup musí být v souladu s pravidly potvrzen.  

• plodné období je možné ukončit až tehdy, až je dosaženo potvrzeného vzestupu bazálních teplot a současně třetí den po vrcholu hlenu. Dokud tohoto není dosaženo, je potřebné oba ukazatele nadále sledovat. 

• záznamové tabulky musí umožňovat prostor pro slovní popis hlenového příznaku, zápis okolností ovlivňujících bazální teplotu konkrétně k dané naměřené hodnotě a informace pro správný výpočet údajů, které stanovují pravidlo mínus 8 (což tabulka LPP neumožňuje).

 

Studie též potvrdila, že je potřebné počítat s tím, že i při precizním dodržení pravidel otěhotnění možné je. Neexistuje žádná metoda, ani PPR, ani antikoncepce, která by na 100% zajistila, že nedojde k neplánovanému početí. Obecně se dá vyjádřit, že pokud uživatelé dobře znají a dodržují pravidla symptotermální metody, jak ji v CENAP vyučujeme, pravděpodobnost neplánovaného otěhotnění je výrazně nízká, podle německých studií je PI 0,4 ( otěhotnění u 4 žen z 1000). [1] [3]

 

Jak i ukazuje jedna z kazuistik, neplánovaná početí přes špatnou interpretaci pravidel STM mohou vést k následnému užívání umělé antikoncepce s možným potratovým účinkem.

 

 

Závěr:

Přestože vysoce spolehlivá tzv.symptotermální metoda je v materiálech CENAP zpřístupněna již více než 20 let, stále jsou mezi „praktikujícími PPR“ rozšířeny buď zcela nespolehlivé metody, založené na statistickém výpočtu dle kalendáře a dále různé modifikace STM, vycházející z mylných informací nebo špatně pochopených pravidel.

 

Výsledky této studie vnímáme jako výzvu k zintenzivnění osvěty v dané oblasti, jako výzvu k dalšímu vzdělávání tzv. poradců symptotermální metody i zpřístupnění poradenství a kvalitní literatury pro laickou i odbornou veřejnost.

Jedním z důsledků této studie bylo i rozhodnutí o založení tzv. Aliance poradců PPR.

 

Výsledky této studie jsou též uveřejněny ve Sborníku příspěvků Nejmenší z nás, který je dostupný na webové adrese: http://nejmensiznas.cz/?page_id=1987

 

Literatura:

1. FRANK-HERRMANN P., Heil J, Gnoth C, Toledo E, Baur S, Pyper C, et al. The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple’s sexual behaviour during the fertile time: a prospective longitudinal study. Hum Reprod [Internet]. 2007 Jan 24 [2015 Feb 9]; 22(5):1310–9. Available from: http://humrep.oxfordjournals.org/content/22/5/1310 English

2. Frank-Herrmann, P., Sottong, U., Baur, S., et al, Natürliche Familienplanung - Sensiplan® – eine moderne, verlässliche Methode, Gynäkologe (2011), 44:17, s.17-22. DOI: 10.1007/s00129-010-2659-5

3. P. Frank-Herrmann1 · U. Sottong2 · S. Baur3 · E. Raith-Paula4 · T. Strowitzki1 · G. Freundl3, Gynäkologe 2011 · 44:17–22, DOI 10.1007/s00129-010-2659- 5, Online publiziert: 12. Januar 2011, © Springer-Verlag 2011

4. Kippely John a Sheila, Umění přirozeného plánování rodičovství Matice Cyrilometodějská 1995

5. Lázničková Ludmila, Průvodce STM, CENAP ISBN 978-80-904855-0-1 277

6.  Lázničková Ludmila, Kojení a návrat plodnosti, CENAP, ISBN 978-80-904855- 2-5 12.

7. Lázničková Ludmila, Neplodnost, CENAP ISBN 978-80-904855-4-9

8.  Lázničková Ludmila, Přirozené plánování rodičovství – studie a podklady STM, CENAP 2013, ISBN 978-80-904855-6-3

9. Predáčovi Jozef a Simona, Stručná učebnice PPR, Matice Cyrilometodějská 2013, ISBN 978-80-7266-384-2

10. Roetzer Josef, Přirozená regulace početí, Centrum pro rodinný život Olomouc 1991

11. Šipr Květoslav Šiprová Helena, Přirozené a spolehlivé plánování rodičovství, Gloria, 1995, ISBN 80-9018334-0-9

12 https://www.lekarna.cz/ovulacni-testy-lh-28-4ks-tehotensky-test-day-7-zdarma/

13 WHO | Family planning [Internet]. WHO. [cited 2014 Dec 8]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/en/